Author: Ryosuke

こげな論文を書いたときのメモ書き。http://ir.lib.shimane-u.ac.jp/49447

このブログまでたどりつく人がいるのかどうか分からないが、ALSがまた話題になっているところで、なにかの参考になるかもということで、私的なノートをそのまま貼っておきます。抜き書きについて正確性はまったく保証しませんので、なにかに使うときは必ず元論文を確認してください。

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ALS先行研究ノート――ALS患者の数的把握

●Mechanical ventilation in amyotrophic lateral sclerosis: a cross-cultural perspective.  Borasio, CD ; Gelinas, Df ; Yanagisawa, N., Journal Of Neurology, 1998 Aug, Vol.245 Suppl 2, pp.S7-S12
・ 人工呼吸器について、北米、欧州、日本を比較。といっても、日本は先行調査ふたつの紹介がほとんど。
・ 「三つの全国的調査」とあるが、実質ふたつ。1995年の調査（Yanagisawa, Shindo, Momoi el al. 1996）、696人中171人人工呼吸器装着＝24.5％（ジャルサ29号、1993年）。1993年のALS協会の調査677票回収、48％が人工呼吸器装着。
＊ 引用されているのは、これっぽい。筋萎縮性硬化症の予後-班関連施設における全国集計調査-柳沢信夫／厚生省特定疾患神経変性疾患調査研究班1995年度研究報告書・厚生省特定疾患神経変性疾患調査研究班1995年度研究報告書, 253-255, 1996

●柴崎 智美, 永井 正規, 阿相 栄子, 中村 好一, 柳川 洋, 川村 孝, 大野 良之「難病医療費公費負担制度による医療費受給者の解析」日本衛生学雑誌　1998 年 52 巻 4 号 p. 631-640
＊ ちょっと古く、また後続の論文もあるようだが、各地域ごとにどういう病院（たとえば隣県であったり）を受診しているかといったデータは意味がある。

●渕上 博司, 永井 正規, 仁科 基子, 柴崎 智美, 川村 孝, 大野 良之「難病患者の実態調査　—1997年度特定疾患医療受給者全国調査の解析—」2002 年 49 巻 8 号 p. 774-789

●渕上 博司, 永井 正規, 仁科 基子, 柴崎 智美, 川村 孝, 大野 良之「難病患者の受療動向　1997年度特定疾患医療受給者全国調査の解析」日本衛生学雑誌、2003 年 58 巻 3 号 p. 357-368
・ この時代（1997年とそれ以前）のものではもっとも包括的・基礎的な分析のひとつ。

●桃井浩樹、進藤政臣、柳澤信夫、田邊等、水野美邦、高橋桂一「本邦における筋萎縮性側索硬化症の病勢経過」『神経研究の進歩』48巻1号、2004年、133～144頁
・ 厚生省特定疾患神経変性疾患調査研究班調査
・ 1985年以降10年間ALS死亡例698例
・ 発症年齢の平均58.8±10.8歳、男性58.2±10.3、女性59.7±11.3＝ちがいなし
・ 男女比1.4:1
・ 死亡年齢の平均62.3±10.3歳、男性61.6±9.8、女性63.1±10.8
・ 気管切開施行、612例中164例
・ 呼吸器管理（気管切開もしくは呼吸器装着）あり198例全経過49.1±37.2ヶ月、
・ 呼吸器管理（気管切開もしくは呼吸器装着）なし342例全経過35.8±31.1ヶ月、

●主任研究者：川村佐和子・ALS患者にかかる在宅療養環境の整備状況に関する調査研究 : 報告書 : 平成15年度厚生労働科学研究費補助金(厚生労働科学特別研究事業)、2004年、政府刊行物
＊もちろん重要な基礎情報。
・ 協力患者への調査と、保健所に対する調査
・ H14申請者6646に対して調査での総数5771人、内、人工呼吸器1530人（26.8％）
・ 保健所の活動の様子に関する調査
・ 吸引問題への取り組み状況
・ 療養者の調査、カテゴリー「人工呼吸器使用」「長期療養者（＊入院）」「在宅人工呼吸器使用」
＊カテゴリーの分け方は参考になる。
・「人工呼吸器使用」779人中：男67.9、女32.0；平均年齢62.49±10.16歳、ADL、吸引95.0、胃瘻68.9など。主な介護者、人数。家族構成、コミュニケーションの状況と手段；過去一年間の入院；気管切開ありは95.6；医療費の助成；各種サービスの利用；かなり細かな人工呼吸器の機種やタイプ；吸引の主体
＊鼻マスクを含めると、気管切開＝人工呼吸器ではない
＊吸引のことが相当重視されている。
・「長期療養者」294人中：男50.7、女49.3：平均年齢67.13±10.74、ADL；吸引88.5、胃瘻52.4など。主な介護者、人数。家族構成、コミュニケーションの状況と手段；気管切開ありは95.6；医療費の助成
・「在宅人工呼吸器使用」683人中：男66.0、女33.1；平均年齢62.79±10.33歳、在宅療養期間；医師の説明；吸引の主体
・73ページ以下に、再度まとめ。

●藤田真樹、池田恭敏、米岡沙織、村木敏明、海野幸太郎「茨城県におけるALS在宅療養の実態と介護者の介護負担感」『茨城県立病院医学雑誌』23号57～66頁、2005号.
・平成14年末で、特定疾患医療受給者ALS112名のうち、在宅が基本で同意が得られた58名から、36名の有効回答
・男性24（67％）、女性12（38％）、年齢男性61.1±2.0歳、女性59.1±3.0
・介護保険、要介護度
・呼吸器＋経管栄養15名42％、経管栄養のみ3名8％、呼吸器のみ3名8％、両方未使用15名42％
・意思伝達手段
・主介護者
・負担に感じる介護
・介護時間：9時間以上が半数以上

●永井 正規、太田 晶子,  仁科 基子, 柴﨑 智美「電子入力された臨床調査個人票に基づく特定疾患治療研究医療受給者調査報告書」厚生労働科学研究難治性疾患克服研究事業・特定疾患の疫学に関する研究班、2005年．
＊太田晶子他「臨床調査個人票から得られる難病の発病年齢」（2007）の元データ。
＊Ciniiでみると、2007年度受給者分の報告書がある。
＊このあたりをもう少し探してみるといい。筋萎縮性側索硬化症あるいは神経変性疾患領域における基盤的調査研究で。　https://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NISR00.do
・特定疾患研究班の調査（悉皆）：1984年度、1988，1992、1997
・2001年度から臨床調査個人票が電子入力に
・基本は、2003年入力のものをもとに
・ALSは3158人、男/女＝1.51（＝太田他2007）
・五歳ごとの年齢階級・男女別（表2-4）
・都道府県別・男女別（表2-5、2-6、2-7）
＊貴重かも。
・発病年および初診年および認定年・男女別
・初診後期間平均・男女別
・発病から初診までの期間の平均値と標準偏差（p.96）：総数平均2.0年、SD3.5／男性平均2.2、SD3.7／女性平均1.9、SD3.1
・初診から初回認定までの期間の平均値と標準偏差（p.97）：総数平均0.7年、SD1.8／男性平均0.7、SD1.9／女性平均0.6、SD1.7
・医療保険の種類別
・受診状況（101）：総数で、主に入院20.6、半々9.1、主に通院47.5、往診あり17.2、入通院なし0.7、そのほか2.4
・受診状況（102）：男性で、主に入院18.4、半々9.2、主に通院48.4、往診あり18.7、入通院なし0.6、そのほか2.5
・受診状況（103）：総数で、主に入院24.0、半々9.0、主に通院46.2、往診あり15.0、入通院なし0.8、そのほか2.1
・身障手帳の取得状況・等級、介護認定有無
・就労等の社会活動状況、そのうち、在宅療養、入院、入所：総数の在宅療養57．2、入院23.8、入所2.1（p.116）／男性の在宅療養59.4、入院21.5、入所1.2（p.117）／女性の在宅療養53.9、入院27.1、入所3.5（p.118）
・日常生活
・家族歴：あり0.4、なし18.1、不明81.5
・年齢別グラフ（図3-8-1、p.133）→女性の方が好発年齢が遅い（→太田他2007）
・188-9頁、年齢階級別の身障手帳の取得や、介護認定状況など、一覧＊↑該当項目に関しては、こっちのほうが前半の表より便利

●太田 晶子, 永井 正規, 仁科 基子, 柴﨑 智美, 石島 英樹, 泉田 美知子「臨床調査個人票から得られる難病の発病年齢」『日本公衆衛生誌』54巻1号、3～14、2007年
＊永井 正規、太田 晶子,  仁科 基子, 柴﨑 智美「電子入力された臨床調査個人票に基づく特定疾患治療研究医療受給者調査報告書」からの論文。
＊2003年受給者の臨床調査個人票を利用。ただし、入力されていない・一部だけの都道府県もあるので、患者の全体ではない。
＊古いデータの出典も役に立ちそう。
・用いられてきた難病患者数の把握法①厚労省実施の患者調査、②難病の全国疫学調査、③特定疾患治療研究医療受給者調査、④地域保険・老人保健事業報告の利用（3頁）
＊→川村（2004）の調査は①に入るのか？ALSに特化だから⑤独自調査としてもいいのか。
・ALSは3158人、男/女＝1.51、好発年齢70～74歳
・下、発病年齢のパーセンタイル値（歳）、10％、25％、50％、75％、90％、平均値、標準偏差、好発年齢
・男1845人、42，51，60，67，73，58.6，±12.3　男50～69歳
・女1223人、43，52，62，70，75，60.1，±13.3、女55～74歳

●太田 晶子, 永井 正規, 仁科 基子, 柴﨑 智美, 石島 英樹, 泉田 美知子「特定疾患医療受給者の実態　疾患別・性・年齢別受給者数とその時間的変化」日本公衆衛生雑誌、54 巻 (2007) 1 号2007 年 54 巻 1 号 p. 32-42
・ALS受給者数比、1988/1984＝1.63、1992/1988＝1.23、1997/1992=1.55、2002/1997=1.37（p.34）；20歳未満は性差が少なく、20歳代以降は男が女より多い
・地域別の分析はない

●吉田 邦広, 矢彦沢 裕之, 田畑 賢一, 大原 慎司, 羽生 憲直, 池田 修一「長野県在住の筋萎縮性側索硬化症患者の臨床的重症度と療養実態」『信州医学雑誌』2007 年 55 巻 4 号 p. 181-190
・長野県での特定疾患申請提出・更新の患者、136名に対する2006年実施調査
・気管切開は39/136＝28.7％、内34人が人工呼吸器。
・気管切開をせずに非侵襲的陽圧換気を受けている患者は7/136=5.1%。
・呼吸困難ありでも気管切開、人工呼吸器、非侵襲的陽圧換気いずれもないのは20/136。
・在宅率は99/133＝74.4％、入院・入所率は34/133＝25.6％
・気管切開＋人工呼吸器34名のうち、19が在宅（55.9％）、12が入院・3が入所（44.1％）。
・TLSは6名、在宅2、入院3、入所1。
・発症年齢
・長期生存群：10年以上26名

● 平野優子・清水準一「在宅人工呼吸療法を行うALS患者の医療・福祉サービス利用状況と地域差」『日本難病看護学会』12巻2号、2007年、156～164頁
＊データセットは平野（2010）と同じか。
・地方ブロックごとの、サービスや制度利用状況の分析。

●日野創「筋萎縮性側索硬化症患者の在宅ケア」The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine、2008年、55:556-563
＊簡便な国際比較とそのソースが出ていて有益。木村（2016）がより拡張したソース紹介。
・各国のALS患者のTIV装着率と、そのソース：米国2、カナダ1.5、イタリア、デンマーク、スペイン30％（559）；背景として保険による全額補助

●牛久保美津子「ALS療養者における人工呼吸器非装着の選択にいたった意志決定状況」『難病と在宅ケア』14(1)、2008年、43-46
・またびきになってしまうが、群馬県の状況について、H19.3末で在宅ALS療養者は121人、そのうち人工呼吸器は31名＝25.6％、さらにそのうちNPPVは13人、TPPV＝侵襲的人工呼吸療法が18名

● 平野優子「在宅人工呼吸療法を行うALS患者における身体的重症度別の医療・福祉サービスの利用状況」『日本公衆衛生誌』57巻4号、2010年、298～304頁
・一般的なデータとして、人工呼吸器の使用率26.8％
＊根拠は小西（2004）：人工呼吸器装着ALS患者の在宅療養環境の整備状況と課題(会議録)　Author：小西 かおる(東京都医学研究機構東京都神経科学総合研究所 難病ケア看護研究部門), 石井 昌子, 板垣 ゆみ, 小倉 朗子, 長澤 つるよ, 兼山 綾子, 川村 佐和子, 水野 優季, 上野 桂子　Source：日本難病看護学会誌(1343-1692)9巻1号 Page74(2004.07)。見れてないが、どのデータ？会議録とあるが？
・支部経由で人工呼吸器使用患者の調査、2003年、回収197票、分析は在宅で人工呼吸の139ケース
・重症度
・男性69.1女性30.9、年齢60.8±9.3、人工呼吸器装着年数4.6±3.4、主介護者の属性、年齢、経済状況、訪問看護と介護、支援費、吸引行為、レスパイト、入浴頻度
・外出頻度もある（302頁）

●小林明子「難病ALS患者をとりまく療養環境の変遷」『福井県立大学論集』34号、13～41頁、2010年
＊今回の報告論文にはさほど関係しないが、ALS関係の制度の歴史などが有益。
・福井県で、訪問看護ステーション利用者の内、人工呼吸器装着者は、2005年で65.4％（17名）、2006年で50％（14名）、気管切開利用者はそれぞれ2

●小林良清「長野県の筋萎縮性側索硬化症（ALS）在宅人工呼吸器装着患者の療養状況と支援の課題」『信州公衆衛生雑誌』6巻1号、2011年、58～59頁
・H22年9月末で特定疾患受給の170人のうち、在宅呼吸器装着24名
・年齢／要介護度／レスパイト入院／外来受診・訪問診療・訪問介護・訪問看護
・災害時の備え
・病気受容／障害の状況
・酸素吸入8、胃瘻1、経鼻経管栄養1、尿カテーテル17
・意思伝達の方法：筆談3、パソコン7、文字盤8、表情1
・主介護者：配偶者23、子1
・在宅呼吸器の男女比は3:1、全患者170では1.4：1

●市川 由布子, 角田 由華, 西川 智子, 藤掛 彰史, 福岡 敬晃, 徳井 啓介, 丹羽 淳一, 泉 雅之, 中尾 直樹, 道勇 学「愛知県下筋萎縮性側索硬化症患者の在宅療養実態に関する検討」『臨床神経学』2012 年 52 巻 5 号 p. 320-328
・愛知県保健所での調査、保健師、平成21-22：17保健所148例
・ADL
・生命維持補助：呼吸補助43/132、非侵襲的陽圧呼吸18，人工呼吸器25（19％）
・意思疎通：可能123/128、会話可能82、会話困難41
・専門医とかかりつけ医
・身障および介護保険申請
・介護者
・居宅サービス：98/128、訪問看護64
・レスパイト入院

●田島可奈ほか「地域ケアアセスメントの指標から見たALS患者の在宅療養環境について」（ネット上資料×2）
http://www.msuisin.jp/upimg/20130619134239F_1.pdf
・宮崎市をのぞく宮崎県内ALS患者69名のうち、53名の調査；「地域ケアアセスメントの指標」；データはH25年2月末
・在宅は53（76.8％）
・ADL、特定症状、医療処置
・医療処置：吸引19（35.8%）、経管栄養19（35.8％）、人工呼吸器12（22.6％）、気管切開11（20.8％）
・レスパイトの利用率：53％；保健所別もあり
・「地域ケアアセスメントの指標」の利用例。

●木村文治「筋萎縮性側索硬化症：人工呼吸器装着の背景因子と予後分析」『臨床神経学』56:4（56:241-247）2016
＊簡便な国際比較とそのソースが出ていて有益。日野（2008）と共通。
・データソースは、1990-2013年の自験例、190例
・2000年前後に高齢化や社会的注目の高まり
・人工呼吸器装着に関する条件の分析。家族、性別、年齢など。誰が装着するかについて有益。また、意志の有無。
・人工呼吸器装着による予後。
・性別による差はなしと。★
・配偶者は予後に影響
＊医学寄りの英語論文の入り口にもなる？
＊日本の総体データは、日野（2008）同様、Borasio（”Mechanical ventilation”1998）（PDFファイルあり）。この人のような医学寄りの人も、1998年のデータに頼っていることが分かる。

●「指定難病患者データベースの現状と利活用の提言」（ウェブ上資料）
・難病データの概要
・H19年に改正
・入力率は全国で60％未満：自治体がデータ入力作業まで実施できない、一次診断機能が不正確
＊要は、これが動けば、かなりの部分はフォローできる。しかし、タイムタグは生じるか。

●中村　好一研究代表者、厚生労働科学研究費補助金 疾病・障害対策研究分野 難治性疾患等政策研究（難治性疾患政策研究）「難病の患者数と臨床疫学像把握のための全国疫学調査マニュアル」第３版、2017年・難病の全国疫学調査の種類と、それぞれの限界：（1）人口動態統計、（2）患者調査、（3）日本病理剖検輯報、（4）難病医療費助成制度、（5）健康保険診療報酬明細書および診断群分類別包括支払い制度など

――そのほかのテーマ

●川村佐和子「難病看護の歴史的背景と現状、今後の課題」1997年
・当時における難病看護の概要。

●松下祥子他「神経系難病における地域支援体制に関する評価」『民族衛生』72巻2号、47-58、2006年
＊患者の調査にはあまり関係がないが、保健所を対象にした支援体制の大規模調査。

●中山優季「筋萎縮性側索硬化症在宅人工呼吸療養者の社会参加としての外出を促進する要因の分析」日保学誌、9-4、2007年、pp.225-237
＊類例の少ないこのテーマの論文としては、サンプル数も多く、重要。

●井村保「平成22年度厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業（身体・知的等障害分野）. 重度障害者意思伝達装置の支給と利用支援を包括する. コミュニケーション総合支援施策の確立に関する研究.」2011年
＊概要や先行研究がまとめられている点で、助かる。
・難病対策の歴史、スモンがきっかけ、1972年10月に難病対策要綱、ALSは1974年10月に特定疾患治療の対象疾患に。1985年に「地域保健医療の推進」が謳われる。1996年に大きな変更「地域における保健医療福祉の充実・連携」および「QOLの向上を目指した福祉施策の推進」。1998年度から難病患者地域保健医療推進事業（1992年）を改変充実して「難病特別対策推進事業」を創設、2001年度からは「神経難病患者在宅利用支援事業」も加わる。「QOLの向上を目指した福祉施策の推進」には、「難病患者等福祉推進事業」（1996からは「難病患者等居宅支援事業」）（p.23）
＊ソースとして、『2009年「国民衛生の動向」』
・↑これだけでなく、介護保険、障害者福祉の流れも
・総合して、転換期：1996年度以降に難病（特定疾患）対策が大きく変わった；1998年度に介護保険制度がはじまった；社会福祉構造改革をうけて、2003年度から支援費制度（2006年度からは障害者自立支援法）が始まった。（p.24）
・介護負担に関する先行研究の詳しいレビュー
＊↑有益。
・「在宅ALS患者の現状」隅田好美、近畿における編年変化もあって有益（＊だが、元論文は未入手、Ciniiにもない、古すぎるという扱いか）
・介護保険に伴ったALS患者への支援活動–保健所難病事業のあり方を考える (特集 難病と共に生きる)澤田 甚一 , 安達 国良 , 高野 正子　公衆衛生 64(12), 865-868, 2000-12、医中誌Web  被引用文献2件
＊↑これも図書館から送ってもらうかする？表としてまとまっているなかに、MV装着の項目がある。

●「平成30年度版 「難病の地域診断ツール」記入の手引き」
・H11に難病特別対策推進事業開始、保健活動に「難病患者地域支援対策推進事業」
・H27年1月「難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）」：「都道府県、保健所を設置する市又は特別区は、難病患者地域協議会を置くように努めるもの」
・「在宅人工呼吸器使用患者支援事業」（H28-3-30）実施主体は都道府県（p.21-）
・難病対策事業の実施状況一覧（p.23）-
＊助かるわー          

――尊厳死との関わり

●川口有美子、的場和子、片山智也、サトウタツヤ、立岩真也、「在宅ALS患者と家族のための緩和ケアに関する調査研究――在宅非悪性疾患患者への緩和ケアサービスの適応に向けて彼らは今現在どのような日常を過ごしているのか――」,2005年度助成、財団法人在宅医療助成勇美記念財団、完了報告書2006年
＊メインは質的調査。今回のレポート論文にはかかわらないが、安楽死との関連で重要。
・「終末期」の理解の問題にも言及（13）
・「自己決定権による治療停止は認められるというが、ALS患者にとれば実質的には自殺であろう。その意味ではALS患者にのみ自殺が容認される根拠は示されるべきではないか」（25）
・「呼吸器装着という医療技術介入で、延命可能な病態である。そういった意味で、延命に対しての有効な介入手段が存在しない、がんにおける終末期と同様にALSの呼吸不全を同列に論じることはできない」（49-50）
＊イギリスのALSへの疑問、山本真「Dr.山本の主張」2006年12月2日http://www3.coara.or.jp/~makoty/advocate.htm
＊関連して「新しいALS観」→林（2005）

●林秀明「ALS患者の生命をどのように考えるか」『難病と在宅ケア』11-5、2005年
・尊厳死との関わり、新しいALS観

――追加

●中山優季、板垣ゆみ、原口道子、小倉朗子、松田千春、小森哲夫「「在宅人工呼吸器使用患者支援事業」の実績報告書の分析」（厚生労働行政推進調査事業費補助金（難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業））『難病患者の地域支援体制に関する研究　平成28年度総括・分担研究報告書』2017年、pp.76-82）
・特定疾患対策研究班が収集；事業利用の実績
・平成21-27年度、21～14県（事業実施は2015年で45都道府県）
・利用者中ALS患者は約9割
↓
●最新のものは中山優季、板垣ゆみ、原口道子、松田千春、小倉朗子、小森哲夫「在宅人工呼吸器使用患者支援事業の利用状況と提供された看護内容」『難病患者の総合的支援体制に関する研究　平成30年度総括・分担研究報告書』、2019年、pp.57～66
・平成29まで、18都道府県；ALSは80％以上
・ただし都道府県別の特徴はない
・人工呼吸器使用難病患者の9.2％が使用との推計

PHP新書、1997年。なんだか以前も一度読んだことがあるような気もするが、まあいいか。日本社会では、対立を前提とした「対話」が徹底的に欠けており、言葉が無力になってしまっている。それは、他者の異質性をないがしろにし、少数派に対する抑圧にも通じているのだ、というのが著者の主張。20年以上前の本で、ディティールでは状況が変わっている面もあるが、たとえば今の首相や政権のようすを思い出すだけでも、「言葉を尊重しない文化」という著者の指摘が当てはまってしまうことは見やすい。そういえば、忖度ブームてのもあったな。

「長年温めてきたテーマ」とのことだが、日常感じるこうした違和感や苛立ちを、きちんと言語化して書籍化していることにまずは敬服。

第1章　沈黙する学生の群れ
第2章　アアセヨ・コウセヨという言葉の氾濫
第3章 〈対話〉とは何か
第4章 〈対話〉の敵―優しさ・思いや
第5章 〈対話〉を圧殺する風土
第6章 〈対話〉のある社会

第5章に、対立を避けて我慢して表面的に「謝る」することに、自尊心に対する理解の欠如という話が出てくる。第1章では、学力格差の条件下で言葉を失う学生たちの話もあった。そのあたりを読みながら想像していたのは、「最近の若者は自己肯定感や自尊感情が低い」という言説のことだ。これらの一般的言説では、あたかも自己肯定感なるものが心理的属性のように語られ、またしばしば、それは外から褒めて育てるような種類のことのように理解されている。しかし、そうではなく、自己肯定感の欠如と呼ばれるような現象は、著者が指摘する〈対話〉の欠如の一帰結なのではないだろうか。つまり、自己を「肯定する」以前に、そもそも他者に対して自己の立場に立つ姿勢の欠如ではないか。

そうだとすれば、いわゆる「自己肯定感の低下」にはふたつの次元の問題がある。ひとつは自己表現の喪失であり、自己からの疎外である。もうひとつは、自己から疎外されているにもかかわらず、なんらかの自己があることになっている、その仮構の自己の構成である。むしろそちらこそ、たとえば「人前で注意されたら嫌だ」というような種類の感覚からなっている――自己感！？――ようにも思う。それが、勉強ができる・できないといった極めて外的な基準からした自己とミックスされている。思いつきは思いつきとしてまとめてみると、現在、自己肯定感の低下と呼ばれている現象は、自己表現を喪失することによって、他者との対話的関係にあるべき自己が「自己感」のような感覚にまで切り詰められている状況を指している。自己肯定「感」という言葉は、心理学的な発想に基づく自己の心理化として、自己の自己感への切り詰めをすでに前提しているのみならず、それを助長してもいる。それは、心理学的な問題ではなく、本書の著者が言うように、言語表現に対する姿勢の問題なのだ。自己肯定とはそもそも「感」ではないし、既存のものとして存する自己を「肯定する」ことでもない。他者に対して自己を表現すること、それが即、自己肯定なのだ。といった感じか。

自分で書きながら、なるほどと思ったぞ？自己肯定とは、既存の自己に肯定的な価値を付与することではなく、自己表現と同一である。こうした意味における自己表現は、何かの「役に立つ」ものでもなければ、外的な基準やそれによる順位づけに依存するものでもない。ということになるか。

こんな具合だと、本書の〈対話〉を、ほぼそのまま〈自己〉に置き換えることも可能かもしれない。「思いやり」が〈対話〉を封じている、は、「思いやり」が〈自己〉を封じている、に。「〈対話〉は対立のないところでは育たない。対立を大切にする社会、互いの差異を性格に測定しようとする社会でなければ死んでしまう」（188）、たとえばこの〈対話〉を〈自己〉に置き換えることもできそうだ。もっとも、著者が言葉がすべてではないと最後に述べているとおり、〈対話〉と等値されるところの〈自己〉が、人間存在のすべてでもない。それは前提として、自己肯定感を取りざたするときの自己は、この種の〈対話〉＝〈自己〉だと思う。

本書には「対話の基本原理」なるものを掲げられているので（132-133）、メモ書き。ぱっと見、著者がその項目を掲げるに至った必然性がわからない項目もあるが、またいつかそれに気づくときもあるかもしれない。

（1）あくまでも１対１の関係であること。
（2）人間関係が完全に対等であること。〈対話〉が言葉以外の事柄（例えば脅迫や身分の差など）によって縛られないこと。
（3）「右翼」だからとか「犯罪人」だからとか、相手に一定のレッテルを貼る態度をやめること。相手をただの個人として見ること。
（4）相手の語る言葉の背後ではなく、語る言葉そのものを問題にすること。
（5）自分の人生の実感や体験を消去してではなく、むしろそれを引きずって語り、聞き、判断すること。
（6）いかなる相手の質問も疑問も禁じてはならないこと。
（7）いかなる相手の質問に対しても答えようと努力すること。
（8）相手との対立を見ないようにする、あるいは避けようとする態度を捨て、むしろ相手との対立を積極的に見つけてゆこうとすること。
（9）相手と見解が同じか違うかという二分法を避け、相手との些細な「違い」を大切にし、それを「発展」させること。
（10）社会通念や常識に納まることを避け、つねに新しい了解へと向かってゆくこと。
（11）自分や相手の意見が途中で変わる可能性に対して、つねに開かれてあること。
（12）それぞれの〈対話〉は独立であり、以前の〈対話〉でコンナことを言っていたから私とは同じ意見のはずだ、あるいは違う意見のはずだというような先入観を棄てること。

［J0068/200804］

講談社現代新書、2012年。

第１章　日本社会はいまどこにいるのか
第２章　社会運動の変遷
第３章　戦後日本の社会運動
第４章　民主主義とは
第５章　近代自由民主主義とその限界
第６章　異なるあり方への思索
第７章　社会を変えるには

予想していた内容とちょっとちがって、「「社会を変える」ために役に立つ、現代日本の基礎教養」」にあたる部分にかなりの紙幅を割いている。まずいくつかのメモ。

「家族でも政治でも労組でも、お金や暴力に頼るようになるのは、人びとが「自由」になってきつつあるのに、新しい関係に移ることを拒否して、旧来の関係をむりやり保とうとするからです。お金や暴力は、関係が希薄になってくるところに、関係の代役として入りこんでくるのです」（119）

「六〇年代の日本はまだ貧しさが残っている時代でした。一方で高度成長で急激に豊かになりつつあったので、社会にはそれに対するとまどいと「うしろめたさ」がありました」（125）。それが七〇年代半ばには変容する。「全共闘運動の背景にあった、豊かさに慣れていない、急減に経済成長して違和感がある、という感性も消えていきました。つまり日本の「六八」年というのは、日本が発展途上国から先進国になる過程の流動期、不安定期におきた動乱でもあったわけです」（157-158）。「一言でいうと、発展途上国型の混沌が整理されて消えていき、急激な経済成長にともなう混乱も消えました。その一方で、先進国型の市民参加が育つほどには自由度がなく、人びとは忙しく企業中心の活動に拘束されていったのです」（158）。

マルクス的な貨幣論から、「いわば近代社会は、関係をどんどんお金に変えて、走っている社会です。自分で野菜を作って食べ、隣近所からおすそ分けをもらう社会は、生産物やサービスが市場で取引されませんから、GDPは低くなります。自分で生産した野菜を食べずに売って、おすそ分けもやめ、みんなが外食するようになれば、GDPは上がります」（225）；「それが進むと、お金や商品交換を介した関係以外の人間関係が、だんだん枯渇してきます。しまいには、家族も、恋人も、友達も、お金を介さないと関係が作れない状態になります」（226）。

社会運動の進め方に関して。「全体のトレンドとしては、人びとが「自由」になり、再帰性が増大しているので、個体論的な発想ではうまくいかない、という傾向は共通してみられます」（484-485）。個体論的な発想というのは、所属や組織に人を貼りつけるような発想。「おもしろいことに、弾圧する側は、よく運動の個体論的な考え方を利用します。ある程度広がりを持つ運動が出てくると、「穏健派」と「過激派」に分裂することをしむけます」（486）。

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さて、2012年に出版されたこの本の背景にあるのは、当時東京を中心に生じた脱原発デモの高揚である。脱原発、それから日本社会の方向性転換が必要であることは、まさにそのとおりである。またデモや社会運動一般はもっと盛んになるべきとおもうのだが、しかしこの一連の潮流には次のふたつの点で違和感を感じざるを得なかった。

ひとつは、一連の脱原発デモを支持する動きに、東京中心・都会中心の空気が濃厚であって、地方在住民としては疎外されている感覚が強いことである。地方にも実際にはいろいろあるが、私の場合は県庁所在地で人口が20万人という地方小都市のことを言っている。著者は地方でのデモについて「人口比で言えば同じ、効果がむしろ大きい」と簡単に言うが、大都市と同じような意味における「街」という場所がそもそもないのである。一番人が賑わう場所と言えばショッピングモールで、それももちろん規模は小さい。「楽しいデモ」というが、こちらでは、誰も人のいない寂れた遊園地で小さなコースターに乗るようなもので、祝祭感はまるでない。地方小都市ではむしろ、旧いやり方とされている共同体ベースの運動の方がまだ効果的だろう。地方は地方のやり方を取るべきなのだろうが、テレビやメディアの向こうで「楽しいデモ」が盛り上がり、それが薦められるほどに、疎外感が強くなったのは確かだ。

もうひとつは、10年以上東北地方に在住した人間として、あのタイミングで急に脱原発運動が盛り上がったことについては、複雑な思いを持たざるをえなかった。東日本大震災で被災したのは、福島や原発だけではない。東北地方でいえば、青森・岩手・宮城の被害も甚大であり、その衝撃は天地が引っくりかえるほどのものだった。このような災害体験から原発問題だけを抜き出すことに、無意識的なものであれ東京中心主義が感じられてしょうがないのだ。著者は「おわりに」でこのように書く。「そこへ東日本大震災と、原発事故がおこりました。多くの人がそうだったように、一時はかなりの恐怖と緊張が強いられました。そこへ2011年4月の、東京の高円寺でのデモがあり、参加してみるとそこには大きな開放感と活力がありました」（505）。2011年4月時点で「大きな開放感と活力」！ 私自身は被災者ではないが、あまりの感覚のちがいに、今これを書いていてもめまいを感じる（これは比喩ではない）。東日本大震災から東京中心目線で意味を抜き出しているところは、東京オリンピックと同根である。

おそらくどちらの「違和感」も、小熊さんやこれらの運動それ自体が悪いということではない。地方の問題にしても、大震災関連の事柄における東北の位置づけにしても、私が感じた違和感は、日頃から、さんざん構造的な東京中心主義――無意識的な無視や無理解――のもとにさらされて、地方がないがしろにされてきている状況の反映にちがいない。「日本社会の市民のため」と素朴に考えられていることが、その実「東京都民のため・大都市住民のため」であることが多すぎる。別言すれば、全国規模で社会を動かすには、東京をはじめとする大都市圏と地方との間に存在する深いギャップをうまく架橋することがキーになるのではないか。それとも結局は、東京に引っぱられるかたちでしか変革は起こらないのだろうか。

［J0067/200803］